………………………………………
	(miejscowość, data)
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
(nazwa i adres podmiotu zgłaszającego wniosek)
WNIOSEK
o przyznanie nagrody za osiągnięcie wysokich wyników sportowych w  ………… roku
Zwracam się z prośbą o przyznanie nagrody dla zespołu:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.	Skład osobowy zespołu:
Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	PESEL	Miejsce zamieszkania	Nazwa szkoły	

						

						

						

						

						
2.	Informacje o osiągnięciach, za które ma być przyznana nagroda:
……………………………………………………………………………………………...…….…
……………………………………………………………………………………………...…….…
……………………………………………………………………………………………...…….…
……………………………………………………………………………………………...…….…
……………………………………………………………………………………………...…….…
……………………………………………………………………………………………...…….…
………………………………………………………………………………………………………
3.	Uzasadnienie dlaczego ma zostać przyznana nagroda 
……………………………………………………………………………………………...…….…
……………………………………………………………………………………………...…….…
……………………………………………………………………………………………...…….…
……………………………………………………………………………………………...…….…
……………………………………………………………………………………………...…….…
……………………………………………………………………………………………...…….…
		………………………………..
	(podpis wnioskodawcy)
Klauzula informacyjna do wniosku:
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)(Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 str. 1) (RODO), zostaliśmy poinformowani iż:
1)	Administratorem danych osobowych kandydata będzie Gmina Pisz z siedzibą 12-200 Pisz, ul. Gustawa Gizewiusza 5,
2)	kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Urzędzie Miejskim w Piszu możliwy jest pod adresem email: inspektor@pisz.home.pl,
3)	dane osobowe kandydata przetwarzane będą w celu przyznania wyróżnienia lub nagrody za osiągnięte wyniki sportowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO,
4)	odbiorcami danych osobowych kandydata będą osoby rozpatrujące wniosek zgodnie z regulaminem przyznawania wyróżnień 
i nagród za osiągnięte wyniki sportowe dla zawodników i trenerów oraz podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa,
5)	dane osobowe kandydata przechowywane będą zgodnie z instrukcją kancelaryjną,
6)	kandydat posiada prawo do żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych,
7)	kandydat ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego,
8)	podanie danych osobowych w zakresie wymaganym powyższym regulaminem jest obligatoryjne.
……………………………………………………………………………………………...…….…
……………………………………………………………………………………………...…….…
……………………………………………………………………………………………...…….…
	(podpisy kandydatów)
Załączniki:
Dokumenty potwierdzające osiągnięcie przez zespół wysokich wyników sportowych 
we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym.